Aktuelle Diskussion zum ambulanten Operieren
Ambulantisierung
Einleitung
Die zunehmende Kostensteigerung im Krankenhaussektor und die durch Fehlanreize des DRG-System bedingte Leistungsausweitung in Verbindung mit dem Personalmangel, zwangen die Politik das bisherige System der Vergütung und Leistungserbringung in Frage zu stellen.
Ein Lösungsansatz ist aus Sicht des BMG die Reduzierung der stationären Krankenhausleistungen zugunsten der ambulanten Leistungserbringung. Aktuell in der Diskussion ist daher eine erhebliche Ausweitung der ambulanten Operationen. Grundlage hierfür bilden die Ergebnisse des vom BMG in Auftrag gegebene IGES-Gutachten. Nachfolgend sind die Daten zur Steigerung der ambulant zu erbringenden Leistungen sowie deren Ausnahmen zusammenfassend aufgeführt.
Die Umsetzung wird zu signifikanten Veränderungen im Rahmen der operativen Leistungserbringung in den Krankenhäusern führen. Im Folgenden werden mögliche Veränderungen zusammenfassend dargestellt.
1. Kapazitätsverteilung
Es ist davon auszugehen, dass es zu einer erheblichen Verlagerung der operativen Kapazitäten und Leistungsmengen kommen wird.
Die Verkürzung der operativen Zeiten durch eine mögliche Standardisierung der gleichartigen Eingriffe pro Saal und Tag würden aber auch die Möglichkeit bieten, die Fallzahl pro Saal und Tag zu steigern. Dies vor dem Hintergrund, dass die Eingriffstaktung gut planbar ist und in ihrem Ablauf nicht durch komplexe stationäre Fälle eingeschränkt wird. Voraussetzung sind allerdings getrennte Prozesse und Strukturen.
2. Erlössituation und Kosten
Mögliche negative Auswirkung auf die Erlössituation lassen sich aktuell, aufgrund der noch unklaren Berechnungsmodalitäten, nicht abschätzen. Wird die Abrechnung auf Grundlage eines erweiterten EBM beruhen, könnte es zu teilweise erheblichen Erlöseinbußen kommen. In der Diskussion sind aktuell sog. Hybrid DRG’s. Die möglichen Erlöseinbußen ließen sich ggf. durch eine Steigerung der Fallzahlen kompensieren. Grundsätzlich ist allerdings krankenhausindividuell, quantitativ und qualitativ zu klären, welche der im IGES-Gutachten aufgeführten Leistungen künftig erbracht werden sollen und welche stationär durchgeführten Operationen dann entfallen müssten. Hier spielt der zweite Reformansatz des BMG eine erhebliche Rolle. Gemeint sind die Komplexbildung und die damit verbundenen strukturellen Anforderungen an die Krankenhäuser. Es ist davon auszugehen, dass insbesondere kleinere Krankenhäuser mit einem breit gefächerten Leistungsangebot dieses künftig nicht mehr in der bisherigen Weise anbieten können.
Kostenseitig ergeben sich aber, durch die mögliche Standardisierung im Rahmen der Material- und Güterbeschaffung sowie durch die Reduzierung der operativen und stationären Vorhaltungskosten, Einsparungspotenziale. Inwieweit diese die möglichen Verluste kompensieren hängt von den Strukturen und den noch unklaren Vergütungsregelungen ab.
3. Organisatorische und räumliche Voraussetzungen
Die Ausweitung der operativen ambulanten Patientenbehandlung bedingt eine teilweise erhebliche Veränderung der bisherigen Prozesse. Dies beginnt mit den präoperativen Untersuchungen des Patienten, über die Patientenaufnahme bis zur postoperativen Überwachung mit Entlassung und der abschließenden Dokumentation und Arztbriefschreibung. Sinnvollerweise sollte die Behandlung und die damit verbundenen Prozesse getrennt vom stationären Operationsbetrieb festgelegt werden. Dies bedingt eine Veränderung der Arbeitsabläufe sowie der Zeiten und der vorzuhaltenden Mitarbeiter, deren Qualifikationsanforderungen und der einzusetzenden Materialien.
Im Rahmen der präoperativen Untersuchung, Aufnahme und Vorbereitung empfiehlt es sich, einen administrativen Aufnahmebereich mit Warteraum (auch für Angehörige) zu planen. Falls eine Patientenholding in ausreichender Größe vorhanden ist, könnte diese um einen Umkleidebereich mit Toiletten erweitert werden und so auch für die ambulanten Patienten nutzbar sein. Die postoperative Überwachung kann entsprechend der vorhandenen Kapazität im zentralen Aufwachraum erfolgen.
4. IGES-Gutachten zur künftigen operativen Leistungsverteilung
Quelle: IGES-Gutachten: S.185-191
Die 2.476 OPS-Leistungen, die für die Erweiterung des AOP-Kataloges empfohlen werden, sind in Relation zu den 2.879 OPS-Leistungen zu sehen, die bislang im Katalog (2019) enthalten sind. Die Anzahl der Leistungspositionen des AOP-Katalogs würde sich damit um 86 % erhöhen. Insgesamt enthielte dann der AOP-Katalog damit 4.220 OPS-Leistungen (bisher: 2.738).
Die meisten der insgesamt 1.482 zusätzlich empfohlenen OPS-Leistungen aus Kapitel 5 (Operativen Leistungen) betreffen:
- Die Eingriffe an Haut und Unterhaut 289 (19,1%)
- Eingriffe an den Augen 267 (17,6%) und
- Eingriffe an den Bewegungsorganen 207 (13,7 %).
Hingegen wurden aus den Bereichen:
- Geburtshilfe;
- Kiefer- und Gesichtsschädelknochen,
- hämatopoetischen und Lymphgefäßsystem,
- Lunge und Bronchus sowie
- Operationen an endokrinen Drüsen
nur sehr wenige OPS-Leistungen für eine Erweiterung empfohlen.
Die beschriebenen Leitungskomplexe können auch weiterhin stationär durchgeführt werden, sollten dann aber anhand einer Kontextprüfung begründbar sein. Gründe für eine weiterhin stationäre Durchführung sind in der folgenden Grafik dargestellt:
